Ολοκληρωμένη Ιατρική παρουσίαση για τον Θυρεοειδή αδένα
O θυρεοειδής αδένας, ένας από τους σημαντικότερους ενδοκρινείς αδένες του σώματος, έχει σχήμα πεταλούδας και βρίσκεται κάτω από το θυρεοειδή χόνδρο (“μήλο του Αδάμ”) στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου, μπροστά από την τραχεία.
Είναι υπεύθυνος για την παραγωγή των ορμονών θυροξίνη-Τ4, τριιωδοθυρονίνη-Τ3 και καλσιτονίνη, που ελέγχουν πολύ σημαντικές λειτουργίες του οργανισμού, όπως ο μεταβολισμός, οι καύσεις, η ρύθμιση του ασβεστίου και η ωρίμανση του εγκεφάλου και του σκελετού, ενώ οι μεταβολές τους προκαλούν διαταραχές και έχουν αντίκτυπο στην καρδιακή λειτουργία, τη ψυχική υγεία, τις λειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, στο σωματικό βάρος, στη γονιμότητα, την εντερική λειτουργία κ.α.
Για τη σύνθεση Τ4 και Τ3 ο θυρεοειδής χρειάζεται ιώδιο το οποίο προσλαμβάνει από το αίμα και το οποίο προέρχεται από τις τροφές. Αν το ιώδιο των τροφών είναι λίγο τότε ο θυρεοειδής αναγκάζεται να λειτουργεί περισσότερο και έτσι διογκώνεται, δημιουργείται δηλαδή αυτό που ονομάζουμε βρογχοκήλη. Σε προηγούμενες δεκαετίες η ένδεια ιωδίου (ιωδοπενία) αποτελούσε συχνό φαινόμενο στη χώρα μας κυρίως σε ορεινές περιοχές όπου συνήθως έλειπαν οι θαλασσινές τροφές. Σήμερα με την ιωδίωση του μαγειρικού αλατιού ιωδοπενία σπάνια παρατηρείται.
Η ποσότητα των ορμονών που συνθέτει και εκκρίνει ο θυρεοειδής ρυθμίζεται από ένα άλλο σπουδαίο ενδοκρινή αδένα την υπόφυση, που βρίσκεται στη βάση του εγκεφάλου. Η υπόφυση με μια ορμόνη που λέγεται θυρεοτρόπος (TSH) ρυθμίζει τη λειτουργία του θυρεοειδή με ένα σύνθετο μηχανισμό, την παλίνδρομη αλληλορύθμιση.
Παθήσεις του θυρεοειδή.
Οι θυρεοειδοπάθειες μπορεί να χωριστούν σε δυο κατηγορίες: στις
ανατομικές και τις λειτουργικές.
Οι ανατομικές είναι αυτές που έχουν σχέση με το μέγεθος, τη σύσταση, τις τοπικές διογκώσεις του αδένα, τα καλοήθη και τα κακοήθη νεοπλάσματα, και οιλειτουργικές έχουν σχέση με τον τρόπο λειτουργίας του αδένα, αν δηλαδή υπερλειτουργεί (υπερθυρεοειδισμός) ή υπολειτουργεί (υποθυρεοειδισμός).
Έτσι στις λειτουργικές παθήσεις ανήκουν ο υπερθυρεοειδισμός, ο υποθυρεοειδισμός και η η αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια (στην περίπτωση αυτή ο οργανισμός με ουσίες που φτιάχνει ο ίδιος και ονομάζονται Αντιθυρεοειδικά αυτοαντισώματα -στρέφεται εναντίον του εαυτού του και καταστρέφει δικά του κύτταρα-δηλαδή κύτταρα θυρεοειδικά). Oι λειτουργικές παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα διαγιγνώσκονται, θεραπεύονται και παρακολουθούνται από την ενδοκρινολογική ομάδα και απαιτούν σε λίγες περιπτώσεις χειρουργική παρέμβαση είτε αν σχετίζονται με ανατομικές είτε εφόσον η συντηρητική αγωγή δεν αποδίδει και κρίνεται απαραίτητη η αφαίρεση του αδένα.
Στις ανατομικές παθήσεις ανήκουν: η διόγκωση του αδένα δηλαδή η βρογχοκήλη, η τοπική διόγκωση δηλαδή ο όζος του θυρεοειδή και ο καρκίνος του θυρεοειδούς.
Βρογχοκήλη ονομάζεται η διόγκωση ολόκληρου του θυρεοειδούς αδένα, η οποία μπορεί να είναι ομοιογενής χωρίς όζους ή να χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός ή πολλαπλών όζων (οζώδης/πολυοζώδης). Οι ευμεγέθεις βρογχοκήλες μπορεί να προκαλέσουν πιεστικά φαινόμενα στους γειτονικούς ιστούς με ανάλογη συμπτωματολογία, αισθητική δυσμορφία και αναλόγως αιτιολογίας να συνυπάρχουν με ύπερ- ή υπολειτουργία του αδένα. Η χειρουργική αντιμετώπιση της βρογχοκήλης συνιστάται όταν είναι λίαν ευμεγέθης, όταν προκαλεί πιεστικά φαινόμενα, όταν προκαλεί αισθητική δυσμορφία, όταν υπάρχει νόσος του Plummer (η πολυοζώδης βρογχοκήλη στην οποία ένας όζος έχει αυτονομηθεί και προκαλεί υπερθυρεοειδισμό) και σε ασθενείς με νόσο Graves όταν οι λοιπές θεραπευτικές επιλογές (αντιθυρεοειδικά φάρμακα ή χορήγηση θεραπευτικής δόσης ραδιενεργού ιωδίου) αποτυγχάνουν, αντενδείκνυνται ή δεν είναι ανεκτές ή αποδεκτές από τον ασθενή.
Οι θυρεοειδικοί όζοι είναι μορφώματα που αναπτύσσονται εντός του παρεγχύματος του οργάνου. Διακρίνονται σε ψυχρούς και θερμούς, είναι καλοήθεις σε ποστοστό 95% (κολλοειδής όζος, θυλακιώδες αδένωμα κ.α), μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί, μπορεί να συνυπάρχουν με λειτουργικές διαταραχές του αδένα, η εμφάνισή τους αυξάνεται με την ηλικία (50% του πληθυσμού άνω των 50 ετών έχουν τουλάχιστον ένα όζο μικρού ή μεγάλου μεγέθους), και χρήζουν ελέγχου από την ενδοκρινολογική ομάδα. Κάθε όζος μεγαλύτερος του 1 εκατοστού ή με ύποπτα απεικονιστικά κριτήρια ανεξαρτήτως μεγέθους ή εφόσον υπάρχει οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας, πρέπει να παρακεντάται με λεπτή βελόνη (FNA-το πλέον απαραίτητο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων θυρεοειδικών παθήσεων). Όλες οι περιπτώσεις μονήρων όζων που υπερλειτουργούν και προκαλούν υπερθυρεοειδισμό (τοξικό αδένωμα), και όλοι οι όζοι με ισχυρή υποψία κακοήθειας βασισμένη σε κλινικά, εργαστηριακά ή/και απεικονιστικά κριτήρια πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
Ο καρκίνος του Θυρεοειδούς αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια του ενδοκρινικού συστήματος (95% του συνόλου) και το 1,5 – 3% όλων των κακοήθων νεοπλασιών του ανθρώπινου οργανισμού. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες σε αναλογία 3 προς 1, κύρια στις ηλικίες μεταξύ 25 και 65 ετών, με τον ισόβιο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου να είναι 0,8 και 0,3 για το γυναικείο και το αντρικό φύλο αντίστοιχα. Ο θυρεοειδικός καρκίνος την τελευταία δεκαετία, παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ετήσια αύξηση της επίπτωσής μιας νεοπλασίας σε σχέση με όλες τις λοιπές κακοήθεις παθήσεις των διαφόρων οργάνων, γεγονός που πιθανότατα οφείλεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες αλλά και στη σαφή βελτίωση των μεθόδων διάγνωσης του.
Η πρόγνωσή του είναι εξαιρετική με τη μεγαλύτερη πλειοψηφία των ασθενών να θεραπεύονται εφόσον ακολουθηθεί το σωστό πρωτόκολλο αντιμετώπισης της παθήσεως
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς ταξινομείται βάσει της προέλευσής του. Έτσι έχουμε τις κακοήθεις παθήσεις που προέρχονται απο τα θυλακιώδη κύτταρα του αδένα και τις αντίστοιχες από τα μη θυλακιώδη.
Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν:
1. Ο Θηλώδης τύπος (ο πιο συχνός τύπος θυρεοειδικής κακοήθειας-80% του συνόλου)
2. Ο Θυλακιώδης (10%)
3. Ο Καρκίνος από κύτταρα Hurthle (4%)
4. Ο Αναπλαστικός ή Αμετάπλαστος τύπος (1-2%)
Στη δεύτερη ανήκουν:
1. Το Μυελοειδές καρκίνωμα (4-5%)
2. Το Λέμφωμα (2%)
3. Το Τεράτωμα (Πολύ σπάνιος τύπος)
4. Οι μεταστάσεις από κακοήθεις παθήσεις άλλων οργάνων όπως του νεφρού, του πνεύμονα, του μαστού ή από μελάνωμα (Σπάνια)
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά με την μορφή ψυχρού όζου (οι ψυχροί-μη λειτουργικοί-όζοι αποτελούν το 80% του συνόλου των όζων). Παρόλο που οι θυρεοειδικοί όζοι είναι πολύ συχνοί, ευτυχώς μόνο το 5% εξ’αυτών είναι κακοήθεις. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η έκθεση στην ακτινοβολία (αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε θεραπευτική ακτινοθεραπεία-κύρια στο κεφάλι και τον τράχηλο για την αντιμετώπιση άλλων ογκολογικών παθήσεων- ή η έκθεση του σε ακτινοβολία μετά από πυρηνικά ατυχήματα), το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς, η ύπαρξη συνδρόμων που σχετίζονται με την εμφάνισή του (πχ Πολλαπλή Ενδοκρινική Νεοπλασία MEN, σύνδρομο Oικογενούς Αδενοματώδους Πολυποδίασης FAP, σύνδρομο Gardner, νόσος Cowden, σύνδρομο Werner κλπ), ενώ τελευταία ερευνάται και η πιθανότητα συσχέτισης της αυτοανόσου θυρεοειδίτιδας με την ανάπτυξη καρκίνου του θυρεοειδούς. Τα παιδιά με οζώδη ή πολυοζώδη βρογχοκήλη, οι άντρες κύρια με μονήρεις όζους, οι ενήλικες πάνω από τα 60, οι ασθενείς με μεγάλους όζους, εκείνοι που προσέρχονται με ένα ταχέως αυξανόμενο σε μέγεθος θυρεοειδικό όζο και οι ασθενείς με ατομικό ιστορικό κακοήθειας του μαστού εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.
Η διάγνωση του θυρεοειδικού καρκίνου πραγματοποιείται:
1. Με το λεπτομερές ιστορικό
2. Με την ψηλάφηση του τραχήλου (40% των όζων άνω των 15 mm και 4% του συνόλου των όζων είναι ψηλαφητοί)
3. Με τον αιματολογικό έλεγχο (TSH, καλσιτονίνη, θυρεοσφαιρίνη, αντισώματα κ.α)
4. Με το υπερηχογράφημα (ύποπτα απεικονιστικά κριτήρια αποτελούν οι μικροαποτιτανώσεις, η αυξημένη αγγείωση, η υποηχογένεια, τα ανώμαλα όρια κ.α)
5. Με την ελαστογραφία (ελέγχει την σκληρότητα του όζου και επισημαίνει τους ύποπτους όζους με υψηλό ποσοστό αξιοπιστίας)
6. Με την παρακέντηση διά λεπτής βελόνης (FNA) είτε ενός όζου είτε ενός διογκωμένου τραχηλικού λεμφαδένα (η FNA αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων παθήσεων και πρέπει να διενεργείται για κάθε όζο μεγαλύτερο του 1 εκατοστού είτε για κάθε όζο ανεξαρτήτως μεγέθους αλλά με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά ή οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας).
Η θεραπεία σχεδιάζεται από το ογκολογικό συμβούλιο (ενδοκρινολόγος και γενικός χειρουργός εξειδικευμένος στην ογκολογική χειρουργική των ενδοκρινών αδένων) με μόνο στόχο την ίαση και την ελαχιστοποίηση των πιθανοτήτων υποτροπής ή μεταστάσεων. Αφού τεθεί η ένδειξη από την ενδοκρινολογική ομάδα, η θεραπεία είναι κατ’εξοχήν χειρουργική για όλους τους τύπους θυρεοειδικής κακοήθειας (εξαιρείται το λέμφωμα) και συνίσταται στην ολική αφαίρεση του αδένα (ολική θυρεοειδεκτομή), καθώς επίσης και σε κάποιες περιπτώσεις στην εξαίρεση των λεμφαδένων του τραχήλου (κεντρικός – ετερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος λειτουργικός ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός ) όταν ανευρίσκεται νόσος και σε αυτούς ή υπάρχει σαφής κλινικοεργαστηριακή ή/και απεικονιστική υποψία.
Μετά την επέμβαση οι θεράποντες ενδοκρινολόγοι συνεργάζονται – όταν υπάρχει η ένδειξη – με την ομάδα της πυρηνικής ιατρικής και ακολουθεί στις περισσότερες περιπτώσεις, αναλόγως του τύπου του θυρεοειδικού καρκίνου, η χορήγηση θεραπευτικής δόσης ραδιενεργού ιωδίου, με σκοπό την καταστροφή πιθανής ύπαρξης υπολειμματικών κακοήθων κυττάρων ή/και λεμφαδενικών μικρομεταστάσεων, που λόγω ότι είναι κύτταρα και όχι μάζα ή κακοήθης ιστός δεν φαίνονται στις προεγχειρητικές απεικονιστικές εξετάσεις ή διεγχειρητικά, ακόμα και αν χειρουργούσαμε με μικροσκόπιο. Η θεραπευτική προσέγγιση ολοκληρώνεται με τη χορήγηση της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Η εξωσωματική ακτινοβολία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προεγχειρητική ή συμπληρωματική θεραπεία στα αναπλαστικά καρκινώματα ενώ η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται πολύ σπάνια και μόνο για τα αναπλαστικά (προ- ή μετεγχειρητικά), καθώς παρουσιάζει αμφίβολα ή καθόλου αποτελέσματα.
Ο ασθενής μετά από την επέμβαση και την οποιαδήποτε συμπληρωματική θεραπεία στην οποία υποβληθεί, τίθεται σε τακτική παρακολούθηση από τη θεράπουσα ενδοκρινολογική ομάδα για την έγκαιρη διαπίστωση πιθανής υποτροπής. Όπως αναφέρθηκε και αρχικά, εφόσον ακολουθηθεί το σωστό θεραπευτικό πρωτόκολλο και η επέμβαση διενεργηθεί από εξειδικευμένο χειρουργό στην Ογκολογική Χειρουργική των Ενδοκρινών Αδένων η πρόγνωση είναι στην μεγαλύτερη πλειοψηφία των περιπτώσεων άριστη και το αποτέλεσμα η ίαση.
Η επέμβαση εκλογής που πραγματοποιείται σε όλα τα σύγχρονα εξειδικευμένα κέντρα ενδοκρινών αδένων ανά τον κόσμο για την αντιμετώπιση όλων των χειρουργικών παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα, είναι η ολική θυρεοειδεκτομή.
Η αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία, διαμέσου μιας μικρής εγκάρσιας τομής 2-4 εκατοστών στο κατώτερο τμήμα της πρόσθιας επιφάνειας του τραχήλου, κατά μήκος μιας φυσικής δερματικής πτυχής. Στην πολύ λεπτή αυτή χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία ο χειρουργός οφείλει να διατηρήσει και να προστατεύσει τους παραθυρεοειδείς αδένες και τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα (τα νεύρα που κινούν τις φωνητικές χορδές), χρησιμοποιούνται πλέον για ακόμα μεγαλύτερη διεγχειρητική ασφάλεια των ευπαθών γειτονικών οργάνων και δομών (μείζονα αγγειακά και νευρικά στελέχη, οισοφάγος, λάρυγγας, τραχεία) ειδικές μορφές ενέργειας όπως αυτή των υπερήχων και των ραδιοσυχνοτήτων, ενώ η διαφύλαξη των ιδιαίτερα ευαίσθητων νεύρων της φώνησης επιτυγχάνεται απόλυτα με τη χρήση ειδικού ηλεκτρονικού εξοπλισμού. Έχει αποδειχθεί βιβλιογραφικώς ότι η διενέργεια της επέμβασης από εξειδικευμένο χειρουργό, σε κέντρο που παρέχει σύγχρονη υποδομή, ελαχιστοποιεί το ενδεχόμενο οποιασδήποτε επιπλοκής.
Η μετεγχειρητική πορεία είναι εντυπωσιακή. Ο/Η ασθενής σηκώνεται μέσα σε ελάχιστες ώρες από την αφύπνισή του μετά το πέρας της επέμβασης, σιτίζεται άμεσα χωρίς περιορισμούς, δεν λαμβάνει ενδοφλέβια υγρά ή φάρμακα, δεν πονάει και παίρνει εξιτήριο από την κλινική σε λιγότερο από 24 ώρες από την εισαγωγή του.
Το μετεγχειρητικό αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο.
Tα τελευταία χρόνια επίσης χρησιμοποιούνται σε μερικά κέντρα δύο νέες μέθοδοι, η ενδοσκοπική διαμασχαλιαία θυρεοειδεκτομή και η ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή υποβοηθούμενη από βιντεοκάμερα (MIVAT). Οι ενδείξεις για τη διενέργεια αυτών των τεχνικών όμως είναι εξαιρετικά περιορισμένες (θυρεοειδής αδένας με όγκο μικρότερο των 20 ml – όζοι μικρότερου μεγέθους από 3 cm – μη ύπαρξη θυρεοειδίτιδας – μη ύπαρξη κακοήθειας – χωρίς ιστορικό χειρουργικής επέμβασης ή ακτινοβολίας στον τράχηλο), με αποτέλεσμα να μην έχουν κερδίσει την εμπιστοσύνη της επιστημονικής κοιλότητας και έτσι δεν έχουν καταστεί μέθοδοι εκλογής για την αφαίρεση του θυρεοειδούς.
Ανακεφαλαιώνοντας επιγραμματικά:
1. Απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν όλοι οι κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς (εξαιρείται το λέμφωμα) που έχουν διαγνωστεί προεγχειρητικά είτε διά βιοψίας με λεπτή βελόνη (FNA-το πλέον απαραίτητο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων θυρεοειδικών παθήσεων που πρέπει να διενεργείται για κάθε όζο μεγαλύτερο του 1 εκατοστού ή μικρότερου μεγέθους με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά ή οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας) είτε κατόπιν ανοικτής βιοψίας τραχηλικού λεμφαδένα.
2. Απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν επίσης όλες οι περιπτώσεις όζων με ισχυρή υποψία κακοήθειας βασισμένη σε κλινικά, εργαστηριακά ή/και απεικονιστικά κριτήρια.
3. Άλλες παθήσεις που αντιμετωπίζονται χειρουργικά είναι η νόσος Graves – Διάχυτη Τοξική Βρογχοκήλη (σε μερικές περιπτώσεις όταν δεν ενδείκνυται η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου ή αρνούνται τη λήψη του οι ασθενείς), η νόσος Plummer (η πολυοζώδης βρογχοκήλη στην οποία ένας όζος έχει αυτονομηθεί και προκαλεί υπερθυρεοειδισμό),το τοξικό αδένωμα και η μη τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη μεγάλου μεγέθους που καταδύεται στο θώρακα ή προκαλεί πιεστικά φαινόμενα στους γειτονικούς ιστούς ή αισθητική δυσμορφία.
Στην Παναρκαδική Ιατρική Μέριμνα (Τραμπίδου & Βαλαωρίτου 1-Τηλεφωνικό κέντρο:2710 – 225492), μπορείτε να πραγματοποιήσετε πλήρες check up για τον θυρεοειδή αδένα από εξιδεικευμένους γιατρούς όπως: Θεοφιλογιαννάκος Κων/νος, Μητσέας Παναγιώτης , Μπάρλα Ευγενία, Μελισσόπουλος Μιχαήλ .
Επίσημο Fun Page Παναρκαδική Ιατρική Μέριμνα
http://panarcadikimerimna.gr/